医案整理
基本信息
- 患者姓名：倪某
- 年龄：36岁
- 病历号：10146
- 就诊时间：1957年1月31日
主诉
因鼻及皮下出血1年余，于1957年1月31日来院诊治。
病史
- 1956年2月：发现疲乏无力，头晕眼黑，随后症状逐渐加重，并常有鼻及齿龈出血，皮肤也见出血点及紫斑。
- 1957年4月中旬：出现发热，皮肤及巩膜发黄，腹胀纳呆，尿黄，大便灰白。
- 1957年4月16日：住入北京某医院，检查结果显示全身皮肤及巩膜黄染，前胸皮肤有多处出血点，肝可触及，有压痛。束臂试验阳性，化验检查全血减少，血色素7.5g/dl, 红细胞207万/mm, 白细胞1900/mm, 血小板57000/mm, 网赤0.2%，血胆红素10mg%, 黄疸指数60单位。尿三胆阳性，纤维蛋白原0.1g/dl, 出凝血时间正常。诊断为：1、贫血原因待查。2、肝炎。经中西药及输血1800毫升后，黄疸渐退，红细胞及血色素逐渐增加，但白细胞及血小板仍低，且常有鼻衄及皮下出血，感觉疲乏无力，头晕眼黑。经骨髓穿刺确诊为：“再生障碍性贫血”。
体征
- 发育良好，营养较差。
- 全身浅表淋巴结无肿大，两侧小腿部有多处散在出血点。
- 心肺未见异常。
- 腹平软，肝脾未触及。
- 血化验：血色素12g/dl, 红细胞370万/mm, 白细胞2700/mm, 血小板34000/mm, 网赤0.5%。
- 舌苔：澹黄而腻。
- 脉象：弦大无力。
诊断
- 诊断：再生障碍性贫血
辨证
- 辨证：阴虚肝旺迫血妄行