脑震荡后遗症医案

患者信息

  • 姓名:雷某某
  • 性别:男
  • 年龄:44岁
  • 病程:六七年
  • 首次发病时间:1968年1月19日

主诉

头痛,每周发作二三次,甚至每天都痛,尤其在天气骤变和用脑过度时以及发怒后,头痛必剧作。左手足痹冷,左手肌肉稍见萎缩,胃纳减少,寐可而梦多,舌苔白腻,脉象细弱。

初诊(1974年12月21日)

  • 诊断:脑震荡后遗症
  • 方剂:补阳还五汤加味
  • 药物
    • 黄芪 15克
    • 当归尾 10克
    • 川芎 10克
    • 赤白芍 各10克
    • 地龙 15克
    • 桃仁 10克
    • 红花 5克
    • 桂枝 5克
    • 防风 10克
    • 细辛 3克
    • 山甲珠 5克
    • 制乳没 各10克
    • 丹参 15克
    • 党参 15克
    • 焦白术 15克
    • 云苓 15克
    • 甘草 5克
    • 陈皮 15克
    • 生姜 10克
    • 大枣 5枚

二诊(未具体时间)

  • 调整:去黄芪、党参、白术、云苓、甘草,加山楂、谷麦芽各15克,六曲、鸡内金各10克
  • 效果:头痛未作,腹胀渐除,胃纳仍差,口澹,左手足尤其足冷甚

三诊(未具体时间)

  • 诊断:补阳还五汤合当归四逆汤加味
  • 药物
    • 黄芪 15克
    • 桃仁 10克
    • 红花 5克
    • 桂枝 10克
    • 细辛 5克
    • 木通 10克
    • 生姜 10克
    • 大枣 5枚
    • 丹参 15克
    • 制乳没 各10克

四诊(未具体时间)

  • 调整:加党参、白术、云苓、山楂、谷麦芽各15克,六曲10克
  • 效果:头痛未再发作,便溏减为日行一次,但胃纳仍差

五诊(未具体时间)

  • 诊断:补阳还五汤合异功散加减
  • 药物
    • 黄芪 30克
    • 当归 10克
    • 川芎 10克
    • 赤白芍 各10克
    • 地龙 15克
    • 党参 15克
    • 白术 15克
    • 云苓 15克
    • 炙甘草 10克
    • 陈皮 10克
    • 肉豆蔻 15克
    • 桂枝 10克
    • 桑枝 30克
    • 防风 15克

按语

经过多次调整治疗方案,头痛症状逐渐得到控制,胃纳好转,精神渐振。最终使用八珍汤加味收功,头痛痊愈,一直稳定到6月间,即使在天气骤变时头亦不痛。

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本医案内容仅供学习参考,不作为医疗诊断、治疗建议或医疗指导使用。 请务必在专业医师指导下进行诊疗,切勿自行用药。如有身体不适,请及时就医。

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