医案整理
基本信息
- 患者姓名：谢某某
- 性别：女
- 年龄：62岁
- 初诊日期：2006年3月13日
- 发病节气：惊蛰后7天
主诉与现病史
- 主诉：双侧腰痛3年，加重1个月。
- 现病史：
- 3年前易反复感冒，后渐双侧腰痛，在某医院诊为“肾盂肾炎”。
- 近1个月来加重，伴颜面及双下肢肿。
- 偶有恶心，乏力，精神差，头晕，左侧枕部疼痛。
- 口干喜饮，纳食一般，胃中作酸，泛酸，口涩。
- 夜休差，大便调，小便泡沫丰富。
- 有贫血病史。
诊查
- 舌象：舌红
- 苔象：苔黄腻
- 脉象：脉细滑
- 心电图：
- ①陈旧性前壁心肌梗死
- ②ST段压低
- 心脏B超：
- 二尖瓣反流（少量）
- 主动脉瓣反流（中量）
- 血常规：
- WBC: 3.32×10*9/L
- RBC: 2.08 ×10*9/L
- Hb: 75g/L
- PLT: 236×10*9/L
辨证论治
- 中医诊断：水肿/阳虚水泛
- 西医诊断：肾盂肾炎，类风湿
- 治则治法：化瘀利湿
- 基本方名：化瘀利湿汤