医案整理
基本信息
- 患者姓名：杨某
- 性别：女
- 年龄：49岁
- 初诊日期：2009年2月3日
主诉与现病史
- 主诉：发作性心慌乏力、胸闷气短2年余，加重3个月。
- 现病史：
- 患者因平素工作紧张、性情急躁，加之思虑劳累过度，于2年前首次出现心慌乏力，胸闷气短，时轻时重，休息后缓解，未予治疗。
- 近3个月因劳累过度，心慌胸闷加剧，在某医院诊断为冠心病心律失常，服胺碘酮、倍他乐克，有所好转，但症状反复发作，于2009年2月3日来医院治疗。
刻下症
- 心慌乏力
- 胸闷气短
- 胸部隐痛
- 太息频作
- 食欲不振
- 失眠多梦
- 面色㿠白
- 神志清醒
- 体态偏胖
- 声音清晰
- 舌质暗红
- 舌体适中
- 舌苔薄腻
- 脉象弦细结
- 心率：70次/min, 律不齐
- 血压：104/80mmHg
- 2008年10月6日动态心电图：
- ①频发房早29543次，大部分呈二联律，三联律；
- ②运动后ST-T改变；
- ③总心搏数109353次，平均心率76次/min, 最高141次/min, 最低53次/min。
- 心电图：
- ①ST稍压低，T波低平；
- ②频发房早。
- 既往病史：胃溃疡
中医诊断
- 诊断：胸痹心痛，胸痹心悸
- 证属：心脾气虚，兼有瘀热型