中医医案整理
基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：54岁
- 主诉：乏力、纳差、腹胀、目黄半月
- 既往史：肝炎病史20余年
临床表现
- 自觉症状：乏力，纳差，腹胀
- 体征：
- 腹大如鼓
- 口干，口苦
- 目黄，尿黄
- 肝掌，蜘蛛痣
- 双下肢不肿
- 舌象：舌质红，苔黄腻
- 脉象：脉弦
- 体格检查：
- 面色晦暗，慢性肝病面容
- 全身皮肤黄染
- 心肺未见异常
- 腹膨隆，腹软
- 脾肋下约3.0cm,质中，无触痛
- 移动性浊音阳性
- 双下肢水肿
- 扑翼样震颤阴性
- 实验室检查：
- 乙型肝炎抗原抗体检测：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)，HBcIgM(+)
- AST 159u/L, ALT117u/L
- TBil 131.6μmol/L, DBil 87.4μmol/L
- TP 72g/L, A26g/L, G 46g/L
- HCV IgG(+)
- 影像学检查：
- B超检查示：肝硬化失代偿，门静脉高压，脾大、腹水(+)，胆囊显影不清
西医诊断
- 诊断：病毒性肝炎（乙、丙重迭感染），肝硬化（失代偿)
中医诊断
- 诊断：臌胀（湿热蕴结、水湿内停型）