中医医案整理
患者信息
- 姓名：金某
- 性别：女
- 年龄：63岁
- 籍贯：南京
- 初诊日期：2008年11月3日
主诉
胸闷、气喘1年，加重2天。
病史
- 冠心病
- 心房颤动
- 心功能不全
- 高尿酸血症
- 慢性胆囊炎
- 胆结石
既往治疗
- 美托洛尔12.5mg，每日2次
- 地高辛0.125mg，每日1次
- 科素亚50mg，每日1次
- 呋塞米20mg，每日1次
- 螺内酯20mg，每日1次
- 华法林3.125mg，每日1次
本次症状
- 胸闷、心慌
- 活动后气喘
- 夜间阵发性呼吸困难
- 纳差
- 下肢水肿
- 小便少
- 大便溏
体征
- 脉细弦不调，舌偏红有浅齿印，苔薄
- 双肺呼吸音略低
- 心率72次/分，房颤律，心音低，心尖区可闻及2/6级SM
- 腹软，肝肋下1cm
- 双下肢Ⅱ度凹陷性水肿
诊断
- 中医：心衰
- 西医：冠心病（心房颤动，心功能Ⅲ级）
辨证
气阴两虚，水瘀互阻