医案整理
一、基本信息
- 患者姓名：赵某
- 性别：男
- 年龄：77岁
二、主诉与病史
- 主诉：全身肌肉酸痛、头痛、发热2个月。
- 病史：因全身肌肉酸痛、头痛、发热2个月而入院。入院时检查：血白细胞12×10^9/L, 血沉88mm/h, 抗“O”及类风湿因子阴性，蛋白电泳示γ球蛋白29.5%，血清唾液酸1106.5mg/L, 丙氨酸氨基转移酶正常，碱性磷酸酶70U/L, 总蛋白66g/L, 白蛋白36g/L, 球蛋白30g/L。B超示：肝区弥漫性肝病，脾肿大。头颅多普勒示：脑动脉硬化、供血不足。CT示：脑沟增宽，提示脑干萎缩。入院诊断：发热待查。用中药苍术白虎汤后舌质转红，改用蒿芩清胆汤，体温依然不降。患者以往有化脓性中耳炎病史，入院后五官科检查无异常。脑嵴液检查阴性。
三、诊查
- 体温：39.1℃
- 症状：头痛，有颈项拘急，动则浑身肌肉酸痛，纳便尚可
- 舌象：舌质红而燥
- 脉象：脉弦数
四、辨证
- 中医诊断：外感发热（风热夹湿）
- 西医诊断：发热待查：①上感；②除外其他
- 辨证分析：外感风热夹湿，风热上扰则头痛频作；风湿侵犯肌表，而见一身楚痛