医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：女
- 年龄：71岁
- 初诊时间：4月初
主诉与病史
- 主诉：双下肢多个黄豆大小结节，外踝上方有破溃流脓水，肉芽不鲜。
- 病史：患者于4月初无意间发现双下肢多个黄豆大小结节，外院做病理检查提示坏死性血管炎。不久两侧外踝上方有破溃流脓水，肉芽不鲜，门诊换药治疗，疮面不见缩小，为求进一步检查治疗而收住入院。
现病史
- 入院时症状：神清，精神欠佳，纳谷不香，夜寐多梦。两外踝上有约1.5cm直径溃疡3处，肉芽不鲜，有脓水少许。
- 体征：双下肢见多个手术瘢痕，左外踝上有1处，右外踝上有2处，直径约1.5cm溃疡面，深达皮下，有脓性分泌物覆盖，肉芽不鲜，分泌物多。
辅助检查
- 外院病理检查：坏死性血管炎（左腿）。
- 血常规：白细胞总数4.9×10°/L, 中性粒细胞0.67，淋巴细胞0.27，红细胞计数4.27×102/L。
病机分析
- 病机：湿热下注，气滞血瘀，瘀热互结，蕴于肌肤。
诊断
- 中医：臁疮（湿热瘀结型）
- 西医：坏死性血管炎伴溃疡形成