医案3
患者信息
- 姓名: 戴某某
- 性别: 女
- 年龄: 14岁
- 就诊时间: 2011.04.25
主诉
阵发性心慌乏力伴咳嗽咯痰2周。
现病史
2周前受凉感冒后出现发作性心慌不适，活动后加重，伴咳嗽咯痰，痰色白。曾在外院检查提示诊断为病毒性心肌炎，给予休息、辅酶Q10、营养心肌等治疗后疗效欠佳。目前乏力，心慌，活动后加重伴气短，咳嗽咯痰。
既往史
- 否认肝炎、结核等传染病史
- 预防接种史不详
- 否认高血压、糖尿病史
- 否认外伤、手术及输血史
- 过敏史: 否认药物、食物及花粉等过敏史
体格检查
- 血压: 100/60mmHg
- 神志: 清，精神差
- 面色: 淡红
- 营养: 中等
- 发育: 正常
- 形体: 中等
- 全身皮肤及巩膜: 无黄染
- 浅表淋巴结: 未及肿大
- 双瞳孔: 等大等圆，对光反射灵敏
- 咽部: 红，无充血
- 双扁桃体: 无肿大
- 颈软无抵抗
- 气管: 居中
- 甲状腺: 不大
- 胸廓: 对称
- 双肺呼吸音: 清，未闻及干湿啰音
- 心率: 88次/分，律齐
- 腹软: 无压痛及反跳痛
- 肝脾肋下: 未及
- 双肾区: 无叩击痛
- 双下肢: 无水肿
- 舌: 淡红
- 苔: 薄白
- 脉: 弦滑
辅助检查
- 心电图: 窦性心律，部分导联T波低平
中医诊断
- 诊断: 心悸
证候诊断
- 气阴亏虚兼血瘀
西医诊断
- 病毒性心肌炎