王某 腰痛医案
基本信息
- 性别：男性
- 年龄：19岁
- 就诊日期：2009年7月19日
主诉与现病史
- 主诉：腰酸乏力1个月。
- 现病史：4个月前因腰痛查尿常规，PRO:(1+)
(2+), BLD:(±)(1+)，但未系统治疗。平素经常感冒，咽痛。近1个月来，腰痛明显，神疲乏力，夜寐多梦，心烦、遗精，1~2次/周，故请张院长诊治。
症状
- 现症：神情倦怠，腰酸乏力，口干咽燥、手足心热，心烦、夜寐多梦，梦遗。
- 舌象：舌暗红少苔。
- 脉象：脉细数。
- 实验室报告：尿常规：PRO:(2+), BLD:(1+)，双肾B超提示：“双肾实质损害”。
中医诊断
- 诊断：腰痛。
证候诊断
- 证候：肝肾不足，封藏失职，精微不固。
西医诊断
- 诊断：慢性肾炎。