医案整理
基本信息
- 患者姓名: 张某某
- 性别: 男
- 年龄: 61岁
- 初诊日期: 2011年6月16日
主诉
左肩部痠痛伴左上肢外侧麻木痛2周。
现病史
- 半年前始出现咳嗽: 轻微偶咳，无痰、气喘，服用中成药后症状消失。
- 2010年12月1日诊断: 低分化鳞状细胞癌。
- 半年前出现症状: 左肩臂部痠痛，左上肢至手部三阳经分布区麻痛，经热水袋热敷后症状消失。
- 2周前症状再次出现: 持续至今。
- 其他症状: 头倾视深，体重减轻，形体消瘦，胃纳可，食欲可，食量大，不怕冷，怕热，但膝、肘以下发凉、发冷，汗出一般，无口干，喜喝茶水，饮水量多，无胸闷、咳嗽、气喘之症，睡眠正常，但肩臂、上肢痛时睡眠较差。
- 辅助检查:
- 2010年11月23日: 左肺门区肿块，考虑中央型肺癌可能性大，并左肺阻塞性肺炎，左肺肺大泡，纤维增殖性病变。
- 2010年12月1日: 低分化癌，考虑为低分化鳞状细胞癌。
望诊
- 舌象: 润略暗，苔白腻微浊。
- 脉象: 左细如线紧，右细滑疾。
西医诊断
肺左上叶低分化鳞状细胞癌。
中医诊断
肺癌。证属: 本气大虚，邪毒深伏三阴。
病机分析
- 患者年龄: 60岁，气血阴阳皆虚。
- 大虚致大实: 左肩部及左上肢外侧局部精不足之痠麻，既有不荣则痛也有不通则痛。
- 病性属虚属寒: 经热水袋热敷后症状消失，说明体内伏寒较重。
- 脾主四肢肌肉: 体重减轻，形体消瘦乃肉气消退，后天太阴已土本气脱失之征。
- 胃纳可，食欲可，食量大: 阴火重。
- 头倾视深: 精神将夺。
- 膝、肘以下发凉、发冷: 元阳不足，东方厥阴风木下陷为寒。
- 怕热: 寒郁化热。
- 汗出一般: 里阳虚，阳化气之力不足。
- 喜喝茶水，饮水量多: 中央戊土燥气略过。
- 肩臂、上肢痛时睡眠较差: 心肾不能互交，水火互济失调。
- 大便排解费力: 釜底火不足致釜中火不足，阳明腑气不降。
- 夜尿1～3次: 阳不化气。
- 辅助检查结果: 说明患者大气不运，三阴邪毒深重。
- 舌象: 寒湿浊气凝滞。
- 脉象: 细主气血虚弱，紧主寒凝，滑疾垃圾阴精。