吴智兵医案——气血不足案
患者信息
- 性别：男性
- 年龄：10岁
- 初诊日期：2011年4月25日
病史
患者因头痛来诊，伴恶心呕吐，视物重影，口干，纳眠一般，大便干。查体：右瞳孔直径约4mm,左瞳孔直径约3.5mm,对光反射稍弱，双眼呈内收位，左眼为甚，外展不全，右眼内收也受限，面纹对称，伸舌居中，四肢肌力检查欠配合，四肢肌张力正常，腱反射对称减弱。血常规：血小板31×10°/L,凝血四项未见明显异常。
中医诊断
- 诊断：血证
中医辨证
- 辨证：气血不足
初诊方药
- 药物：
- 熟地黄 8g
- 桑寄生 10g
- 牛膝 8g
- 阿胶（烊化）9g
- 丹参 10g
- 鸡血藤 10g
- 党参 10g
- 大枣 10g
- 淫羊藿 8g
- 茯苓 10g
- 当归 6g
- 备注：患者为幼童，中药剂量予减少。
- 煎服方法：7剂，每日1剂，煎至200mL,温服。
二诊
- 病情变化：患者头痛、恶心呕吐较前缓解，仍有口干，视物重影，大便干。
- 调整方药：
- 去：熟地黄、阿胶、牛膝、淫羊藿
- 加：生地黄 10g, 白芍 8g（补血凉血）；白术 8g, 炙甘草 3g（健脾生血）
- 煎服方法：7剂，每日1剂，煎至200mL,温服。
三诊
- 病情变化：患者头痛、恶心呕吐较前明显缓解，口干、大便干明显减轻，视物重影。
- 调整方药：
- 去：白术、大枣、鸡血藤、生地黄
- 加：熟地黄 10g, 山茱萸 5g, 枸杞子 10g, 墨旱莲 6g（补益肝肾）
- 煎服方法：7剂，每日1剂，煎至200mL,温服。
四诊
- 病情变化：患者视物重影较前缓解，少许头痛、口干，无恶心呕吐，大便正常。
- 调整方药：
- 加：女贞子 8g（加强补益肝肾功效）
- 加：刘寄奴 6g, 三七 5g（补血活血）
- 煎服方法：7剂，每日1剂，煎至200mL,温服。
五诊
- 病情变化：患者视物重影较前缓解，少许头痛、口干，无恶心呕吐，大便正常。
- 调整方药：
- 加：白及 5g, 阿胶（烊化）9g（补血活血）
- 维持原方治疗：7剂，每日1剂，煎至200mL,温服。
血小板评估
- 结果：血小板74×10°/L, 患者服中药后血小板数量翻倍。
评析
- 病机：根据患儿临床表现、实验室及影像学结果，血小板减少症诊断明确。观小儿具有阳有余而阴不足的生理特点，因此，病机在于厥阴阴分不足，阴火迫血妄行。