张某医案
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：27岁
- 职业：农民
- 就诊时间：1989年3月初诊
- 就诊医院：某精神卫生中心
病史
- 主诉：1个月前被倒下的木方打伤右侧额顶，头皮裂伤。经住院头部摄片示：额骨线形骨折。经治疗后痊愈出院。
- 现病史：10天前因房屋纠纷暴怒后出现头昏头痛，不吃不睡，时狂骂乱叫，不知羞耻，随地小便，送某精神卫生中心，诊断为脑外伤后精神失常，用氯丙嗪、泰尔登等治疗1周无效。
体征
- 患者表现：敞衣露胸，烦躁不安，表情紧张，情绪恐惧，低声自语，重复不停，夜不能寝，两眼无神，尿少，大便几日未解。
- 舌象：舌质暗红少津，舌边尖瘀点明显。
- 脉象：脉弦数。
- 辅助检查：脑电图提示：局灶性异常。
诊断
- 症属：瘀血闭结，胸膈湿热。