萎缩性胃炎伴胆汁返流医案
基本信息
- 患者姓名：张某某
- 性别：女
- 年龄：39岁
- 民族：汉族
- 婚姻状况：已婚
- 职业：北京公路工程二段干部
- 初诊日期：1984年3月22日
- 门诊号：84-0773
病历摘要
1. 主诉
患者间断性胃脘胀痛6年，近3年加重。
2. 现病史
6年前因情志不遂出现胃脘胀痛、不欲饮食，经常自服“逍遥丸”可缓解，每因情志不舒病情加重。3年前胃脘胀痛、嗳气频繁，纳差。到空军总医院做胃镜诊为“萎缩性胃炎”。经服中西药治疗（用药不详），病情不见好转，慕名来我院就诊。现症：胃脘部胀满、疼痛，呈隐痛，食冷物后加重，嗳气、善太息，便溏，日2次。纳呆食少，日进食150g,舌质紫暗，苔薄黄，脉弦细滑。
3. 既往史
无肝炎及结核病史，无烟酒嗜好，家族中无同类病患者。
4. 体格检查
- 体温：36.2℃
- 脉搏：72次/分
- 呼吸：18次/分
- 血压：12/kPa
- 发育正常，营养中等，全身皮肤未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及，咽无充血，双扁桃体不大，甲状腺不大，心肺无异常，腹平软，剑突下有压痛，肝脾未及，脊椎柱四肢及神经系统未见异常。
5. 实验室检查
- 白细胞：6000/mm³
- 中性粒细胞：60%
- 淋巴细胞：20%
- 红细胞：391万/mm³
- 血红蛋白：11.5g/dl
- 尿常规检查：未见异常
- 便常规检查：未见异常
- 肝功能：正常
- 胃酸分泌功能：BAO 2.50mEq/h, MAO 11.17mEq/h, PAO 12.1mEq/h, 壁细胞数 5.96亿个；提示：基础排酸正常，最大排酸、高峰排酸偏低，轻度胆汁返流，壁细胞数低于正常。
- 纤维胃镜检查：1981年3月28日报告：食道、胃底（一），胃体及胃窦粘膜花斑样、以白为主，窦后壁可见粘膜下血管，分泌物少，蠕动正常，胃角未见异常，幽门圆，开闭自然，有泡沫返流。胃镜诊断：慢性萎缩性胃炎。病理诊断：窦后壁粘膜组织未见萎缩病变（组织粘膜太少）。
- 1984年3月24日纤维胃镜检查报告：食道（一），贲门、胃底未见异常，胃体粘膜橘红色，皱襞规则，柔软，胃角拱形，光滑，锐利，胃窦粘膜红白相间，大弯及后壁部分以白为主。其余以红为主，隐约可见血管显露，幽门可见，形状圆，开闭自然。十二指肠粘膜绒毛清楚。诊断：慢性浅表萎缩性胃炎。病理诊断：慢性浅表性胃炎。
6. 中医诊断
- 中医诊断：胃脘痛
7. 西医诊断
- 西医诊断：慢性萎缩性胃炎