医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：46岁
- 初诊日期：2013年12月19日
病情描述
初诊（2013年12月19日）
- 主诉：间歇性胃脘部疼痛3年，加重5天。
- 病史：间歇性胃脘部疼痛病史3年，间断在当地医院及诊所治疗，病情反复发作。
- 现症：因饮食不慎出现胃脘部胀痛，呃逆、反酸、烧心、纳差，疲乏无力。
- 体征：神志清楚，精神尚可，巩膜及全身皮肤未见黄染，中上腹压痛明显。
- 舌象：舌尖红，苔白厚而腻。
- 脉象：脉弦滑。
- 检查：胃镜检查确诊为“浅表性胃炎”。
- 西医诊断：慢性浅表性胃炎急性发作。
- 中医诊断：胃脘痛（食滞气郁）。