医案整理
患者信息
- 姓名：周某
- 性别：女
- 年龄：30岁
- 民族：回族
- 职业：农民
初诊信息
- 日期：2012年7月2日
- 主诉：乏力、纳差，右上腹胀痛不适2月余
- 症状：
- 右上腹胀痛
- 纳差
- 厌食油腻之品
- 倦怠乏力
- 口苦咽干
- 小便少，色黄
- 大便可
- 舌象：舌质红、苔黄
- 脉象：脉弦滑数
- 实验室检查：
- 乙肝三系统：HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)
- HBV-DNA：4.26×10^7/L
- 肝功能：ALT 530U/L, AST 499U/L
- 影像学检查：
- 腹部B超：肝脏弥漫性改变，脾门厚48mm，门静脉内径13mm
- 胆囊大小：5.8cm×1.7cm，壁厚0.5cm，囊壁毛糙，内有泥沙样结石
- 中医诊断：
- 慢性乙型病毒性肝炎（活动性）大三阳
- 肝硬化早期
- 慢性胆囊炎、胆石症
- 西医诊断：
- 慢性乙型病毒性肝炎
- 肝硬化早期
- 慢性胆囊炎
- 胆石症
- 中医证型：肝气郁结、脾虚湿盛