医案整理
患者信息
- 姓名：彭X
- 性别：男
- 年龄：72岁
- 籍贯：湖南省永顺县润雅乡粪沟村
- 就诊日期：2009年8月4日
主诉
发热，头痛，咽痛2天。
现病史
患者前天因气候炎热吹电扇过久，午睡醒来即觉头痛、目胀、恶风、发热、鼻塞、咽部干燥疼痛，并有咳嗽，吐少量黄痰。口干饮水不多。有微汗出。自购“感冒”药，效不着，特来求诊。起病后食欲下降，夜眠欠安，大小便尚正常，无心慌气促。
既往史
既往体健，无类似症状发作史。无其他特殊病史可询。
体格检查
- 体温：37.9℃
- 血压：146/88mmHg
- 发育：可
- 营养：中等
- 神志：清晰
- 活动：自如
- 痛苦病容：面红目赤
- 皮肤巩膜：无黄染
- 周身浅表淋巴结：不肿大
- 咽部：充血，扁桃体Ⅱ度肿大
- 头、颈、嵴柱、四肢：无畸形
- 心率：94次/分钟
- 律齐：无杂音
- 肺呼吸音：粗糙，闻及少许散在干性罗音，咳嗽后消失
- 腹：软，无压痛
- 肝脾：未扪及
- 双肾区：无压痛，无叩击痛
- 舌：边尖红，舌苔薄澹黄
- 脉：浮数
诊断
- 中医诊断：烧热症（蛾子）
- 西医诊断：急性扁桃体炎