俞瑜医案
患者信息
- 姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：34岁
- 初诊日期：1984年9月17日
既往病史
- 因患口眼干燥、双侧腮腺肿大、关节痛于今年4月经省某医院确诊为“口眼干燥、关节炎综合征”而收治入院。住院治疗五十余天，病情无明显改善。
门诊检见
- 腮腺区：双侧腮腺区肿大，以左侧明显，皮肤色泽未见异常，边界不清，无压痛。
- 口腔：腮腺导管口未充血，按压无脓性或血性分泌物排出。
- 口腔、咽部、眼部：干燥不适，口角燥裂。
- 关节：酸痛。
- 大便：干燥，有时低热。
- 实验室检查：
- 类风湿乳胶试验阳性
- 血沉84毫米/小时
- 泪液施墨氏试验左7.5毫米，右4.5毫米(5分钟)
- 糖块试验阳性（溶解时间为48分钟）
- 免疫球蛋白IgE540毫米%，IgA104毫米%，IgM毫克%
- 唇腺活检病理报告：小唾腺慢性炎症。
门诊诊断
- “口眼干燥、关节炎综合征”
初诊情况
- 神情：倦怠
- 面色：燔红
- 涎腺肿大
- 口眼干燥
- 五心烦热
- 夜寐多梦
- 咽干舌燥
- 口角燥裂
- 腰膝酸软
- 关节疼痛
- 小便赤涩
- 大便干燥，三日一行
- 舌象：红绛起刺，苔剥而干
- 脉象：细数
- 辨证：肝肾阴虚，内热化火，伤津灼液，口眼失养；肝肾不足，筋骨亏损，风湿外袭，经络失用