中医医案整理

基本信息

• 患者姓名：李某
• 性别：男
• 年龄：2岁半
• 初诊日期：2013年12月24日

主诉

发热、咳嗽4天。

现病史

• 症状：身热起伏，咳嗽气急，有痰不爽，涕清或黄，纳食尚可，大便成形、日行1~2次。
• 体查：神志清楚，精神尚可，咽部充血、扁桃体Ⅱ度肿大。听诊心(-)、两肺闻及干啰音、少许细湿啰音。

诊断

• 西医诊断：肺炎喘嗽（支气管肺炎）
• 中医辨证：风热夹痰，郁表闭肺，肺失宣降

治疗方案