医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：71岁
- 初诊日期：2008年10月7日
主诉与病史
- 现症：神清，精神好，略感胸闷，以自汗出明显为主，偶咳嗽、无痰，无胸痛，乏力，纳可，双下肢无力，右下肢明显，大便可。
- 既往史：2008年2月出现胸闷憋气、咳嗽、气短，2008年3月在和平里医院住院过程中发现右肺肿物，右侧胸腔积液，2008年4月2日和平里医院胸部CT示：①右肺下叶背段、右肺上叶后段性肺不张，考虑癌性肺不张；伴右上肺内转移，右侧叶间胸膜多发转移，T1
T6椎体及附件转移；纵隔多发肿大淋巴结考虑转移可能。②右侧大量胸腔积液。4月7日本院胸水涂片示：离心涂片查见癌细胞，腺癌可能性大。住院期间予放胸水2次，未行腔内注射治疗；2008年4月15日5月5日在我科行TP方案化疗2周期，患者病情进展，第3次化疗改为TN方案，第3次化疗后患者骨髓抑制明显，全身反应较重，体质减弱，故停止全身化疗，口服中药至今。
体征与舌脉
- 舌象：舌质红，舌苔微黄而腻
- 脉象：脉象弦细
- 证型：气阴两虚，痰湿内蕴