中医医案

基本信息

• 患者姓名：何某某
• 性别：女
• 年龄：3岁
• 主诉：咳嗽迁延2月余加重伴发热3d

病史

• 发热：体温最高38.5℃
• 咳嗽：少痰，不易咳出，无犬吠样咳嗽及鸡鸣样回声，无喘息
• 其他症状：食欲尚可，二便调
• 体征：咽充血，扁桃体Ⅱ°肿大，未见脓性分泌物
• 肺部体征：双肺呼吸音粗
• 舌象：舌红，苔薄黄
• 指纹：浮紫
• 实验室检查：
  • 血常规：WBC 11.5×10^9/L，N 50.8%，L 41.4%
  • CRP：8mg/L
  • 胸片：支气管肺炎
• 西医诊断：肺炎
• 中医诊断：肺炎喘嗽
• 辨证：风热闭肺

治疗方案