中度萎缩性胃炎医案
患者信息
- 姓名：明某某
- 性别：女
- 年龄：42岁
- 民族：汉族
- 婚姻状况：已婚
- 职业：内蒙古通辽市哲里木盟档案局工作
- 入院日期：1987年3月26日
- 病历号：18458
主诉
胃脘胀满、疼痛8年，加重3个月。
现病史
8年前因工作劳累、饮食不节而致无规律性胃脘胀痛，饮食量由原日进食800g减至500g,身体日见消瘦。3年前在通辽盟医院做胃镜检查，提示：①胃窦部萎缩性胃炎，②十二指肠炎。曾服用胃舒平、胃得乐、香砂养胃丸及中药煎剂治疗，未见好转。2年前，自服胃乐新治疗，药后胀满消失，但出现胃脘隐隐刺痛。3个月前胃脘胀痛加重，饮食量减至每日200250g,遂来我院住院治疗。现主症：胃脘刺痛，纳差，每日进食250350g,时有恶心，神疲乏力。
既往史
既往体健，家族中无同类病史。
体格检查
- 体温：36.3℃
- 脉搏：72次/分
- 呼吸：18次/分
- 血压：16/10kPa
- 发育正常
- 营养中等
- 全身粘膜未见黄染及出血点
- 浅表淋巴结未扪及
- 咽部未见充血，扁桃体不大
- 心肺未见异常
- 腹平软，无压痛
- 肝脾未触及
- 肠鸣音正常存在
- 四肢及神经系统检查未见异常
实验室检查
- 血红蛋白：10g/dl
- 白细胞：3500/mm³
- 中性粒细胞：60%
- 淋巴细胞：40%
- 红细胞：392万/mm³
- 大、小便常规正常
- 肝功、澳抗正常
- 血沉：9mm/h
- 血糖：86mg%
X线检查
心肺未见异常。
心电图
正常心电图。
B超检查
肝、胆、脾、胰、肾未见异常。
胃镜检查
- 日期：1987年3月27日
- 镜型：GIF-XQ, 编号3585
- 报告：
- 食管距门齿30cm小弯侧可见一约0.5×0.5cm小憩室，表面粘膜光滑。
- 胃底粘膜红白相间，以白为主，血管显露。
- 胃体粘膜橘红色，体下部小弯侧花斑状，皱襞排列规则，粘液湖澹蓝色，量中。
- 胃角拱形，花斑状。
- 胃窦粘膜红白相间，小弯侧以白为主，可透见粘膜下血管，其余以红为主，大弯侧稍见粗糙。
- 幽门口6点位置见约0.3×0.3cm片状糜烂，十二指肠未见异常。
- 诊断：慢性萎缩性胃炎，食管憩室。
- 病理诊断（编号5244）：胃窦中度慢性萎缩性胃炎，胃体中度慢性浅表性胃炎。
- 胃粘膜表面pH值测定：胃泌酸功能减弱。
中医诊断
胃脘痛。
西医诊断
慢性萎缩性胃炎（中度）。