张某医案
基本信息
- 患者：张某，男，12岁
- 就诊日期：1974年3月28日
- 就诊方式：门诊
初诊情况
1. 主诉
发热10天不解，头痛，胸闷，纳呆，无咳喘，大便3日未下。
2. 体征
- 心肺未闻异常
- 肝脾未触及
- 咽不红
- 舌苔后半深黄
- 脉象弦数
3. 实验室检查
- 血象：白细胞总数4.7×10⁹/升，中性粒细胞39%
4. 诊断
- 印象：流行性感冒
- 辨证：风热感冒，证兼表里
5. 治法
表里双解，重在清里
6. 处方
- 钩藤12.5克
- 杭菊花9克
- 枳壳4.7克
- 嫩青蒿6克
- 神曲9克
- 生川军9克
- 薄荷叶6克
- 白茅根31克
- 紫雪散3克（冲服）
复诊情况
1. 29日复诊
- 夜来至今日中午共大便3次，多黏液
- 清晨热退，但到中午又到38.8℃
- 每日均有怕冷一阵，冷后发热
- 头痛止，但有头眩，咽干，耳鸣，胸胁不舒而微痛，恶心，口苦，纳呆
- 巩膜无黄染
- 舌苔外薄而浅黄
- 脉象仍弦数
2. 诊断
- 证属：少阳半表半里
3. 治法
和解枢机
4. 处方
- 北柴胡4.7克
- 条黄芩9克
- 清半夏4.7克
- 瓜蒌皮9克
- 嫩青蒿9克
- 炒神曲9克