萎缩性胃炎伴十二指肠球溃疡
患者信息
- 姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：40岁
- 民族：汉族
- 职业：河北省平山县平山镇干部
- 婚姻状况：已婚
- 初诊日期：1988年12月13日
- 病历号：20110
病历摘要
主诉
患者间断性胃脘胀痛4年，加重1年。
现病史
患者于4年前无明显诱因出现胃脘胀痛，在当地医院诊断为“十二指肠球部溃疡”，经治疗20余日好转，用药不详；以后，每当饮食不节，疼痛复发，几日后逐渐减轻，故未加注意。1年前，患者又因饮食不节，胃脘胀痛加重，在当地医院诊治，给予中药治疗，症状无改善，遂来我院门诊行电子胃镜检查。检查结果：①十二指肠球部溃疡；②慢性浅表萎缩性胃炎。
既往史
无肝炎、结核病史。吸烟，日10支，无饮酒嗜好，性情急躁。父亲死于“肠梗阻”。
体格检查
- 体温：36.5℃
- 脉搏：80次/分
- 呼吸：18次/分
- 血压：14/11kPa
- 发育正常，营养欠佳
- 全身皮肤及粘膜无黄染及出血点
- 浅表淋巴结不肿大
- 齿龈无红肿
- 咽部轻度充血
- 双扁桃腺不大
- 甲状腺不大
- 心肺无异常
- 腹平软，上腹有压痛
- 肝脾未触及
- 肠鸣音正常存在
- 嵴柱四肢及神经系统检查未见异常
实验室检查
- 白细胞：4800/mm³
- 中性粒细胞：68%
- 淋巴细胞：32%
- 血红蛋白：14g/dl
- 出血时间：1分
- 凝血时间：2分
- 红细胞：450万/mm³
- 尿常规：(-)
- 大便常规及便潜血：(-)
- 血沉：4mm/h
- 肝功能：(-)
X线检查
- 心肺未见异常
- 心电图报告：正常心电图
电子胃镜检查
- 食管、贲门未见异常
- 胃底粘膜色泽不均，穹窿部可见散在陈旧出血点
- 胃体粘膜桔红，皱襞排列规则，粘液湖量中，微浊
- 胃角拱形，光滑
- 胃窦粘膜红白相间，大弯侧部分以白为主，隐约可透见粘膜下血管，粘膜粗糙
- 幽门形状不规则，开闭差
- 十二指肠球粘膜水肿、充血，小弯侧有一约1.0×1.2cm深凹陷不规则溃疡，中心盖以黄白苔，周缘粘膜水肿，充血
病理报告
- 窦、体部中度慢性浅表性胃炎
- 球部溃疡
- 胃酸分泌功能检查：胃酸分泌功能高于正常，乳酸试验阴性
中医诊断
- 胃脘痛
西医诊断
- 慢性萎缩性胃炎
- 十二指肠球部溃疡