中医医案
患者信息
- 姓名：肖X
- 性别：女
- 年龄：72岁
- 住址：湖南永顺县石堤镇团结村
- 就诊日期：2009年8月25日
主诉
发热咳嗽，咽痛3天。
现病史
3天前因气候闷热吹风扇，不久即感头痛、发热，咽干舌燥。翌日晨起有咳嗽、流黄涕，咯吐黄色黏痰，咽痛、声嘶。痰咯出不利，并有口渴欲饮。曾自购“感冒药”服之，效不着，特来求诊。起病以来，无汗出，无腹痛腹泻，无恶心呕吐。夜眠欠安，食纳差。无心慌气促。
既往史
既往体健。无特殊病史可询。无类似病症发作史。
体格检查
- 体温：37.9℃
- 脉搏：92次/分钟
- 血压：140/90mmHg
体征
- 发育：可
- 营养：中等
- 神志：清晰
- 活动：自如
- 病容：急性痛苦
- 皮肤、巩膜：无黄染
- 周身浅表淋巴结：不肿大
- 咽部：充血，扁桃体不肿大
- 头、颈、嵴柱、四肢：无畸形
- 心率：92次/分钟，律齐、无杂音
- 肺部：呼吸音粗糙，可闻及少量散在干湿性罗音，咳嗽后消失
- 腹：软，无压痛，肝脾未扪及
- 双肾区：无压痛，无叩击痛
舌象
- 舌质：红
- 苔：薄黄
- 脉：浮数
诊断
- 中医诊断：咳嗽（风热犯肺）
- 西医诊断：急性上呼吸道感染