中度萎缩性胃炎医案
患者信息
- 姓名：荆某某
- 性别：女
- 年龄：52岁
- 民族：汉族
- 职业：河南省洛阳市纺织采购供应站干部
- 婚姻状况：已婚
- 初诊日期：1988年11月3日
- 病历号：88-3917
主诉
患者因间断性胃脘部隐痛2年而就诊。
现病史
患者2年前因嗜食辛辣而致胃脘部隐痛，时觉胀满。在本地医院曾服用过“胃友”、“胃得宁”、“乐得胃”、“维酶素”、“胃复安”及中药，胀满稍缓，而胃脘隐痛时轻时重。今年5月、10月先后2次来我院做胃镜诊断为慢性萎缩性胃炎。间断服用摩罗丹。
临床表现
- 现症：胃脘隐痛，以夜间11时至凌晨4时许为甚，食后胃脘胀满，伴嗳气频作，响度小，口苦，口干少饮，食欲差，每日进食200~250g,难以入睡，二便调。
- 舌象：舌暗红，苔薄黄根部稍厚
- 脉象：脉沉滑
- 既往史：无肝炎、结核等传染病史
- 家族史：无同类病患者
- 体征：P72次/分，BP13/8kPa。发育正常，营养中等，全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。耳鼻无异常。咽无充血，双扁桃体不大。心肺检查未见异常。腹软，剑突下有压痛，肝脾未及。肠鸣音正常存在。嵴柱四肢及神经系统检查未见异常。
- 实验室检查：肝功能正常，HBsAg(-)
诊断
- 中医诊断：胃脘痛
- 西医诊断：中度慢性萎缩性胃炎