中医医案
患者信息
- 姓名：田X
- 性别：男
- 年龄：5岁
- 住址：湖南永顺县石堤镇凤源街
- 就诊日期：2009年6月30日
主诉
发热、咽痛、咳嗽3天。
现病史
- 主诉：患儿之母代述。
- 病程：三天前因玩水吹风后，出现喷嚏、鼻塞，咽部疼痛，继之出现发热、咳嗽，有少量黄痰咯出。口干欲冷饮。
- 治疗情况：给服“感冒药”效不着，特来求诊。
- 症状：起病以来，无呕吐腹泻，无自汗盗汗。食欲减退，夜眠不安。
- 大便：正常。
- 小便：色黄。
- 活动情况：不爱玩耍。
既往史
- 既往体健，无类似病情发作史。
- 出生情况：系第一胎，足月顺产，新法接生，已接受相关免疫接种。
- 喂养情况：母乳喂养，半岁添加辅食，1岁断奶。
体格检查
- 体温：38.4℃。
- 发育营养：可。
- 神志：清晰。
- 活动：尚自如，精神委顿。
- 面红目赤，咽部充血，扁桃体不肿大。
- 皮肤、巩膜：无黄染。
- 周身浅表淋巴结：不肿大。
- 心率：106次/分钟，律齐，无杂音。
- 肺部听诊：呼吸音粗，偶闻少量散在干湿罗音，咳嗽后消失。
- 腹软，无压痛，肝脾未扪及。
- 舌质边尖红，苔薄黄，脉浮数。
诊断
- 中医诊断：咳嗽症（风热袭表犯肺）。
- 西医诊断：急性上呼吸道感染。