风湿性心脏病医案

患者信息

  • 姓名: 肖某
  • 性别: 女
  • 年龄: 14岁
  • 医案编号: 047H001

主诉

活动后心悸、胸闷、气促1年余,加重2个月。

现病史

  1. 患者1年前在校参加运动会比赛时,出现心悸、胸闷、气促,经休息后缓解,活动后加重,伴疲倦乏力,无潮热盗汗。
  2. 外院服用“草药”治疗,疗效欠佳,症状反复发作并逐渐加重。
  3. 近2月来,休息时亦觉气促,夜间端坐呼吸,下肢渐肿,尿少,腹胀满,倦怠乏力明显,汗多,伴游走性关节痛等。
  4. 西医诊断为“风湿性心脏病并心功能不全”,住院治疗1月余,症状无明显缓解,邀中医会诊。

既往史

  • 患“风湿性关节炎”8年,曾在我院就诊。

体征

  • 颈静脉怒张
  • 双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量小水泡音
  • 心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线上
  • 心前区可触及震颤,剑突下可及心脏搏动
  • 心界向左扩大,心率120次/分,心律绝对不齐,心音强弱不等,心尖部可闻及3/6级SM杂音
  • 腹部隆起,触诊肝脏右锁骨中线肋下5厘米,剑突下2厘米,肝-颈静脉回流征(+),移动性浊音性(+),肠鸣音无异常
  • 双下肢水肿(+++)
  • 左肩关节、双膝关节红肿,皮温升高,轻压痛

辅助检查

  • X线: 肺淤血,心影增大
  • EKG: 心电轴右偏,心房纤颤
  • 红细胞沉降率: 60cm/h
  • 血常规: 白细胞6.2×10°/L,红细胞3.28×1012/L,血红蛋白58g/L,淋巴细胞0.5×10°/L,中性粒细胞5.5×10°/L
  • 血生化: Na125mmol/L,CO2-CP12.61mmol/L
  • 肾功能: 尿素氮13.9mmol/L,肌酐121umol/L

初诊中医辨证分析

  • 患者感心悸不宁,活动或劳累后发作,此为心悸之证。
  • 其病因久患“风湿性关节炎”,造成气血亏虚,以致心失所养,发为心悸。
  • 胸闷气促为患儿素体不强、患病多年,脾胃气虚,不能运化输布精微,心气不足,水气凌心。
  • 西医诊断: 风湿性心脏病并心功能不全。
  • 治则: 益气养心,理脾运中,化气行水。

治疗方案

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