风湿性心脏病医案
患者信息
- 姓名: 肖某
- 性别: 女
- 年龄: 14岁
- 医案编号: 047H001
主诉
活动后心悸、胸闷、气促1年余，加重2个月。
现病史
- 患者1年前在校参加运动会比赛时，出现心悸、胸闷、气促，经休息后缓解，活动后加重，伴疲倦乏力，无潮热盗汗。
- 外院服用“草药”治疗，疗效欠佳，症状反复发作并逐渐加重。
- 近2月来，休息时亦觉气促，夜间端坐呼吸，下肢渐肿，尿少，腹胀满，倦怠乏力明显，汗多，伴游走性关节痛等。
- 西医诊断为“风湿性心脏病并心功能不全”，住院治疗1月余，症状无明显缓解，邀中医会诊。
既往史
- 患“风湿性关节炎”8年，曾在我院就诊。
体征
- 颈静脉怒张
- 双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量小水泡音
- 心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线上
- 心前区可触及震颤，剑突下可及心脏搏动
- 心界向左扩大，心率120次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及3/6级SM杂音
- 腹部隆起，触诊肝脏右锁骨中线肋下5厘米，剑突下2厘米，肝-颈静脉回流征(+)，移动性浊音性(+)，肠鸣音无异常
- 双下肢水肿(+++)
- 左肩关节、双膝关节红肿，皮温升高，轻压痛
辅助检查
- X线: 肺淤血，心影增大
- EKG: 心电轴右偏，心房纤颤
- 红细胞沉降率: 60cm/h
- 血常规: 白细胞6.2×10°/L，红细胞3.28×1012/L，血红蛋白58g/L，淋巴细胞0.5×10°/L，中性粒细胞5.5×10°/L
- 血生化: Na125mmol/L，CO2-CP12.61mmol/L
- 肾功能: 尿素氮13.9mmol/L，肌酐121umol/L
初诊中医辨证分析
- 患者感心悸不宁，活动或劳累后发作，此为心悸之证。
- 其病因久患“风湿性关节炎”，造成气血亏虚，以致心失所养，发为心悸。
- 胸闷气促为患儿素体不强、患病多年，脾胃气虚，不能运化输布精微，心气不足，水气凌心。
- 西医诊断: 风湿性心脏病并心功能不全。
- 治则: 益气养心，理脾运中，化气行水。