蛛网膜下腔出血医案

患者信息

• 姓名：谭××
• 性别：女
• 年龄：42岁
• 住院号：023477
• 入院日期：1982年3月13日

主诉

患者素有头晕史，于1982年3月12日上午感头晕痛，中午解大便时突然晕倒不省人事，经家人用风油擦头身后苏醒，但头痛剧烈，呕吐多次，第二天入院。

体征

• 体温：36.8℃
• 心率、脉搏：82次/分
• 血压：130/78毫米汞柱
• 神清，嗜睡懒言
• 皮肤：无黄染无出血点
• 五官：端正
• 瞳孔：等圆约3毫米，对光反射存在
• 颈：有抵抗
• 呼吸：平顺
• 四肢肌力：正常
• 腹壁反射、膝反射：存在
• 布氏征：阳性
• 克氏征：阳性
• 嵴液压力：高，呈均匀澹红色血性，不凝固

实验室检查

• 血红蛋白：10g%
• 红细胞：370万/立方毫米
• 白血细胞：5，100/立方毫米
• 中性粒细胞：74%
• 淋巴细胞：20%
• 酸性粒细胞：5%

诊断

诊为蛛网膜下腔出血。

西医治疗

入院后曾用脱水、止血、营养脑细胞等西药治疗一天，但头痛仍剧烈，伴呕吐，口苦，面赤，颈硬，舌红、苔黄，脉弦数。

中医诊断与辨证

• 中医诊断：头痛
• 辨证：肝阳上亢，上扰神明，闭阻经络

中医治疗

初诊

• 方剂：清热祛瘀汤
  • 药物：钩藤(后下)30g, 田三七（冲）2g, 大黄10g, 葛根60g, 菊花10g, 藁本10g, 牡蛎（先煎）30g, 珍珠母（先煎）30g
• 煎服方法：每日一剂，连服四剂

二诊

• 病情变化：精神转佳，无呕吐，仅有轻度头痛，大便两次，成形便，颈仍硬
• 方剂调整：去菖蒲、大黄
• 煎服方法：连服15剂，日一剂

三诊

• 病情变化：头痛消失，颈转软，食欲稍差
• 方剂调整：宗上方适当加健脾养阴药调治数天

出院情况

痊愈出院。

按语

广东卢桂梅