例二 钟某某医案
患者信息
- 性别：男
- 年龄：57岁
- 职业：高校教师
- 初诊时间：1997年4月30日
主诉
左侧眼睑下垂8个月。
病史
- 去年8月：出现左侧眼睑下垂，在南京某医院住院诊治，CT、核磁共振全身检查无异常发现，经“疲劳试验”、“抗胆碱脂酶药物试验”、肌电图确诊为“重症肌无力”，服用“新斯的敏”治疗2周后好转出院。
- 今年3月中旬：复发，刻诊见左侧眼睑下垂，舌体不和，语言不清，咀嚼困难，口唇周边肌肉有乏力感，伴头昏，舌苔两侧花剥，境界明显，舌质紫暗，脉细。
体征
- 语声低微，语音不清，呼吸平稳，心肺正常，睁眼无力，咽反射良好。
- 左上肢握力V级，右上肢握力Ⅳ级。
诊断
证属肝肾亏虚，清气不能上承。