医案整理

基本信息

• 患者姓名：周某
• 性别：男
• 年龄：27岁
• 婚姻状况：已婚
• 籍贯：湖南省沅陵县
• 就诊日期：1973年7月2日

主诉

发热、腹泻1天。

病史

• 既往史：身体健康，否认肝炎、结核等传染病史。
• 现病史：患者于昨天起突感恶寒发热、伴有寒战，继则腹痛腹泻，里急后重，大便日行10余次，开始为稀便，后为脓血及黏液便，疲乏无力而来院。病程中不思饮食，小便短赤。

体格检查

• 体温：39.6℃
• 心率：98次/分
• 血压：102/63mmHg
• 呼吸：22次/分
• 发育：正常
• 营养：中等
• 面容：急性热性病容
• 精神状态：萎靡
• 皮肤弹性：差
• 头颅：无畸形
• 巩膜皮肤：无黄染
• 两眼结膜：充血
• 颈：软无抵抗感
• 浅表淋巴结：无肿大
• 气管：居中
• 甲状腺：不大
• 胸廓：对称
• 呼吸音：双肺呼吸音粗糙
• 心界：不大
• 心率：98次/分
• 腹部：平软，左下腹有明显压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进
• 肝脾：无肿大
• 双肾区：无叩痛
• 双下肢：未见畸形及水肿
• 双侧克氏征、布氏征：均为阴性
• 肛门及外生殖器：未检查

实验室检查

• 血常规：血红蛋白127g/L, 红细胞4.58×1012/L, 白细胞16.20×10°/L, 中性粒细胞79%，淋巴细胞29%，大单核细胞2%。
• 尿常规：黄色清亮，蛋白(-)，糖(-)，红细胞(01)/HP, 白细胞(02)/HP。
• 大便常规：脓血黏液便，脓球(+++)，潜血试验：强阳性。

西医诊断

急性细菌性痢疾。

西医治疗

• 补液及对症处理
• 请中医会诊

中医诊断与辨证

初诊（1973年7月2日）

• 症状：高热、体温39.6℃，伴恶寒寒战，腹痛腹泻，里急后重，大便日行10余次，有脓血及黏液便，腹痛拒按，嗳气频作，烦躁不安，口干喜冷饮，不思饮食，小便短赤，面红目赤，口唇干燥，舌苔黄腻，舌质鲜红，脉滑而数。
• 辨证：湿热食滞，结于肠胃。

治疗方案