郑某医案
基本信息
- 患者姓名：郑某
- 性别：男
- 年龄：55岁
- 职业：干部
- 就诊日期：1991年元月3日
主诉
肌肤紫块、牙龈出血，反复发作三年。
病史
- 1986年6月5日：皮肤紫块、牙龈出血，血小板5.4万，口服氨肽素、肌苷治疗一个月，效果不明显。
- 1989年10月：在广州某医院住院治疗一个半月，经骨髓穿刺诊断为原发性血小板减少性紫癜，服强的松、维生素C等药物，效果不明显。
- 1990年7月：经某医科大学附属医院诊断为原发性血小板减少性紫癜，口服西蒙1号，治疗3个月，血小板上升但不持久，仍头晕乏力，牙龈出血，双下肢紫块、瘀斑而来我院。
体查
- 体温：36.1℃
- 脉搏：78次/分
- 呼吸：20次/分
- 血压：13/9千帕
- 全身浅表淋巴结：不肿大
- 双肺：呼吸音清晰
- 心率：78次/分，律齐，无杂音
- 肝脾：未扪及
- 双下肢：可见散在性紫块，大小约0.3×0.3厘米，0.3×0.2厘米，大小如米粒
- 心电图、肝功能：正常
- 血小板：34×10°/升
证见
- 紫癜、齿衄
- 形寒肢冷
- 面色虚浮
- 耳鸣
- 疲乏
- 腰膝酸痛
- 舌苔：薄白
- 舌象：胖大
- 脉象：沉细