肖某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：45岁
• 初诊日期：1992年5月14日
• 职业：市政公用局

主诉

• 一个半月前发现口腔粘膜病变，西医诊断为“扁平苔癣”，无其他症状。

体征

• 粘膜变厚，粗糙，边缘不清，左重右轻。
• 舌薄苔，脉平。

初诊医案

• 诊断：湿郁于下，浊蒸于上。
• 治疗原则：清理湿浊。
• 内服药方：
  • 鸡内金10g
  • 藿香10g
  • 佩兰10g
  • 土茯苓10g
  • 赤小豆10g
  • 山楂10g
  • 六曲10g
  • 桔梗6g
  • 六一散15g
• 外用药方：养阴生肌散，外用吹口腔患处。
• 外用方法：晚蚕砂70g，煎水含漱用。

二诊信息

• 复诊日期：1992年5月19日
• 病情变化：
  • 药物服用4剂后，口腔粘膜似乎好转，尤其是口内粘煳感明显减轻。
  • 右颈及右智齿疼痛，牵涉到耳根。
• 体征：
  • 两颊粘膜损害范围均缩小。
  • 舌薄映黄腻苔，脉平。

二诊医案

• 诊断：牙系贼风入络之痛。
• 治疗原则：先予应付牙系疼痛。
• 内服药方：
  • 桑叶6g
  • 荆芥炭6g
  • 防风6g
  • 薄荷5g
  • 蝉衣3g
  • 忍冬藤10g
  • 桔梗6g
  • 络石藤10g
  • 丝瓜络10g
• 用药说明：5剂煎服待牙痛愈后仍服用第一诊方。

按语

即使药而神效，则三四天中决无括目之变，故而上诊处方坚守不改，牙系贼风入络之痛，先予应付。