蔡某医案
基本信息
- 患者姓名：蔡某
- 性别：男
- 年龄：27岁
- 职业：农民
- 住址：安徽省颍上县韩乡
- 就诊日期：1988年11月19日
主诉
两眼上睑下垂已10年。
病史
- 发病时间：10年前
- 诱因：无明显诱因
- 症状：两眼睑下垂伴语言嘶哑，腰腿酸软
- 诊断：重症肌无力
- 治疗情况：曾服用溴吡斯的明、氯化钾、泼尼松，注射新斯的明等，治疗8天未见效；后服中药10剂亦未获效
症状
- 晨起或休息后：症状较轻
- 劳累后：症状加重
- 具体表现：两眼上胞下垂，睁眼提举乏力，遮盖瞳神，影响视觉，视物时仰头、眉毛高耸、额部皱纹加深
- 伴随症状：语言嘶哑，腰膝酸软，食欲不振
- 舌象：舌质淡，苔薄白
- 脉象：脉细弱
诊断
- 中医诊断：上胞下垂（重症肌无力）
- 病因：脾虚气弱，肾阳亏虚，中气下陷，清阳难以升提