张国成治风心病案
患者信息
- 姓名：陈某
- 性别：男
- 年龄：28岁
- 主诉：心悸气促10余年，近周来上症加重，并见双下肢浮肿
详细病史
- 既往史：15岁开始出现心悸气促，劳动时为甚。偶有咳嗽，腹胀纳呆，无发热呕吐。
- 现病史：入院前1周自觉症状加重，并见双下肢浮肿，尿少，疲乏，不能平卧，夜间失眠，大便溏。
体格检查
- 神清，半卧位
- 唇甲轻度发绀
- 双肺可闻及少许湿性罗音
- 呼吸急促
- 心界向左下扩大
- 心率120次/分，律不齐
- 心尖区可闻Ⅲ级吹风样收缩期及Ⅱ级雷鸣样舒张期杂音
- 上腹稍感胀
- 肝右肋下约3cm，质中，轻触痛
- 舌质澹红紫暗，苔薄白
- 脉细弱结代
中医诊断
- 怔忡（心脾两虚，气滞血瘀）
- 水肿（脾阳不足）
西医诊断
- 风湿性心脏病
- 心衰Ⅲ°