医案整理
患者信息
- 姓名：严某
- 性别：男
- 年龄：44岁
- 籍贯：华容县
初诊
- 日期：1987年3月21日
- 主诉：胃脘痛反复发作29年，胃次全术后2年，加重半个月。
- 临床表现：
- 胃脘隐痛，伴口苦，吐酸水
- 情绪好转后缓解
- 胃次全术后上腹部持续性隐痛，腹胀，吐酸水
- 半个月前因进食不当而加重，现胃脘部持续性隐痛，伴阵发性刺痛，痛处固定，不喜温按
- 常因进食生硬、辛辣食物而加重，进食后腹胀，不嗳气，时伴吐酸水
- 口干不苦，纳食减少，心烦易怒，大便干结，寐差
- 舌象：舌质黯红，苔薄黄
- 脉象：脉弦细数
- 检查：胃镜检查结果：吻合口溃疡，吻合口炎，残胃炎，贲门口炎，食管炎
诊断
- 中医病名：胃痛
- 中医辨证：肝胃郁热证
- 西医病名：吻合口溃疡、吻合口炎、残胃炎、贲门口炎、食管炎