医案整理

基本信息

• 患者姓名：李某某
• 性别：男
• 年龄：40岁
• 初诊日期：2018年4月23日

主诉及病史

• 主诉：口舌生疮半年
• 伴随症状：口中黏腻，夜眠较晚（12点），平时吃肉、海鲜较多
• 一般情况：纳可，二便调

体征

• 舌象：略暗红少苔薄黄
• 脉象：弦

诊断及方药

1. 初诊方药

• 方选：泻黄散加味

• 药物组成：

  • 栀子 10g
  • 连翘 15g
  • 生甘草 10g
  • 藿香 10g
  • 生石膏 20g
  • 黄连 5g
  • 牡丹皮 10g
  • 生地 10g
  • 大枣 3枚（自备）

• 用法：7剂，每日1剂，水煎两遍，合并煎药液400~500ml分早中晚3次温服

二诊

• 日期：2018年5月4日
• 病情变化：口舌生疮，口中黏腻明显好转，舌澹红苔白，脉沉弦
• 血压：120/90mmHg
• 处理：守上方7剂

三诊

• 日期：2018年5月11日
• 病情变化：口舌生疮基本愈合，无新发口疮，口黏腻消失，舌偏红少苔薄黄，脉弦
• 处理：因患者大便日1次偏干，守上方去黄连（因其“厚肠胃”），加大生地黄至30g（甘寒多汁而润肠通便）。服7剂以巩固治疗，若口疮不复发，不必复诊

医嘱

• 饮食建议：少食‘肥甘厚味’
• 生活习惯：注重早睡早起，加强锻炼
• 预防措施：防止高血压病（现血压已偏高而脉弦。凡高血压病的早、中、晚期，都以脉弦为主脉特点）

按语

吕按《素问·至真要大论》曰:“诸痛痒疮,皆属于心。”而心属于火也。此患者平时进食肉类、海鲜较多，营养过剩，必内生郁热、痰火，火热上炎，则口舌生疮。诊脉望舌，亦为瘀热之象。方选泻黄散清透郁热，加丹皮、生地凉血，加黄连清心治疮，少加大枣，以佐制黄连之苦。方证相对，立见功效，口舌生疮症状消除。