医案整理
患者信息
- 姓名：田X
- 性别：女
- 年龄：31岁
- 籍贯：湖南永顺县石堤镇
- 就诊日期：2009年7月24日
主诉
尿频、尿急、尿痛3天。
现病史
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症状：
- 尿频、尿急：半小时到1小时即须跑厕所一次，每次小便量不多，色深黄。
- 尿痛：解小便时尿道有灼痛感。
- 口干口苦，心烦不安。
- 无畏寒发热，无头痛身痛，无咳嗽咯痰，无心慌气喘，无自汗盗汗，饮食减少，大便正常，夜眠欠安。
- 少腹有不适感。
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既往史：
- 既往体健，无类似病症发作史。
- 无其他特殊病史可询，月经正常。
体格检查
- 体温、脉搏、血压：在正常范围。
- 发育营养：可。
- 急性病容，神志清晰，活动自如。
- 皮肤及巩膜：无黄染。
- 周身浅表淋巴结：不肿大。
- 头、颈、嵴柱、四肢：无畸形。
- 心肺检查：无异常。
- 腹：平坦柔软，少腹压之有欲小便感，全腹无压痛，肝脾未扪及。
- 双肾区：无压痛,无叩击痛。
- 舌象：红。
- 苔象：黄腻。
- 脉象：濡数。
诊断
- 中医诊断：尿急症（热淋）
- 西医诊断：尿路感染（膀胱尿道炎）