小儿停食医案
患者信息
- 姓名：杨X
- 性别：男
- 年龄：3岁
- 住址：湖南永顺县石堤镇牌楼村
- 就诊日期：2009年10月25日
主诉
厌食、消瘦、腹胀，反复1月余。
现病史
- 病情描述：患儿之母代述。约1个月半前，带患儿赴宴之后，发现患儿大便稀溏，夹杂有未消化之食物残渣，每天2次左右，食欲亦明显下降，渐消瘦，腹部亦膨胀。
- 伴随症状：无发热咳嗽，无腹痛呕吐，无自汗盗汗，无咳嗽。
- 睡眠情况：夜眠欠安，有时烦躁，不大爱玩耍。
- 治疗情况：虽经治疗，效不着，特来求诊。
既往史
- 既往体健。
- 无类似病症发作史。
- 分娩情况：系第一胎，足月顺产，新法接生。已接受相关免疫接种。
- 喂养情况：母乳喂养，半岁添加辅食，一岁断奶。母孕期健康。
体格检查
- 体温：36.9℃
- 发育情况：发育可，营养较差，面色显萎黄。
- 精神状态：神志清晰，活动自如，精神略显委顿。
- 皮肤、巩膜：无黄染，周身浅表淋巴结不肿大。
- 头、颈、嵴柱、四肢：无畸形。
- 心肺听诊：无异常发现。
- 腹部：膨隆，青筋隐现。触诊柔软，肝脾未扪及。
舌诊
- 舌质：澹
- 苔：白厚腻
- 指纹：澹，近气关
诊断
- 中医诊断：停食（脾虚胃弱）
- 西医诊断：消化不良并I度营养不良