段胜如医案

案例基本信息

• 患者姓名：张某某
• 性别：女
• 年龄：37岁
• 初诊日期：1972年6月29日

病史

• 主诉：右双踝骨折后走路跛而疼痛已1年余。
• 病史：1971年2月13日被运煤的电瓶车撞伤右踝，到北京某医院急诊，确诊为右双踝骨折，未经整复，石膏管形固定。32天后拆除石膏，内踝皮肤感染，在一中医院换药而愈。但踝部肿胀一直不消退，行走疼痛，尤以站立较久或走路太多，跛与痛更严重。建议做踝关节固定术，病人不同意。曾进行按摩与推拿，因更感疼痛而停止，遂来就诊。

检查

• 检查结果：患侧踝关节活动尚可。X线片示右侧双踝骨折已愈合，距骨明显外移，踝关节间隙尚可，创伤性关节炎不明显。建议住院手术，凿断内、外踝，将距骨复位，会改善跛行及行走疼痛，病人同意。

诊断

• 诊断：陈旧性右双踝关节骨折伴距骨脱位。

处理

1. 手术治疗

• 手术时间：1972年7月13日
• 麻醉方式：硬膜外麻醉
• 手术方法：在内踝前方切开皮肤，显露踝关节，用一根探针插入，标示出内踝最高点，经此处用骨凿凿断内踝，再在外踝切开皮肤，由上向下斜形凿断腓骨远端，将腓骨下翻，用手将距骨向内踝推挤，在X线电视屏幕透视下，见距骨处于解剖复位状态。用一枚4cm长螺丝钉斜形向上钻入固定外踝，再钻入一枚螺丝钉固定内踝。被动活动踝关节，若背伸动作只能达90°左右，可将外踝的螺丝钉拧松一点，在极度背伸情况下，将外踝螺丝钉拧紧。冲洗切口，分层缝合，外包U形石膏托，加强固定。
• 术后恢复：X线片示外移的距骨已解剖复位，伤口一期愈合，于1972年10月25日出院。

2. 药物治疗

• 初期：肿胀严重者，宜用大剂利水祛瘀药，方用活血疏肝汤或加猪苓、车前子。
• 肿胀消减后：可服理气活血消肿药，方用橘术四物汤加香附、川牛膝，也可服三七接骨丸。
• 后期：下床活动后出现肿、疼痛者，宜用益气健脾利湿，强壮筋骨类药，方用补中益气汤加川续断、骨碎补、茯苓。

随访

• 随访时间：1983年4月29日
• 随访结果：每日行走累计约达10千米，患侧踝关节不痛，阴雨变天无任何不适。双踝关节运动对比，背伸跖屈相同，只是不能穿拖鞋或平底鞋，穿高跟鞋舒服。X线片示患侧未见踝创伤性关节炎现象，距骨解剖复位。术后27年复查，右踝行动一切正常。

诠解

• 诠解：本案有双踝或三踝骨折的病史，X线片示距骨外移，踝关节呈现肿胀，以外侧为甚，行走跛，疼痛，尤以站立较久或行走太多时，则跛行更显，疼痛更重，甚至难以举步，病史长者出现踝关节创伤性关节炎。由于双踝或三踝骨折已畸形愈合，中医的非手术疗法已不能将外移的距骨复还原位,唯一的办法是手术将距骨完全复位。具体手术方法如下：腰椎硬膜外麻醉，常规消毒，铺单，上充气止血带，在内踝前方切开皮肤，显露踝关节，用一根探针插入，标示出内踝最高点，经此处用骨凿凿断内踝，再在外踝切开皮肤，由上向下斜形凿断腓骨远端，将腓骨下翻，至此，距骨与踝关节均暴露在直视之下，用手将距骨向内踝推挤，在X线电视屏幕透视下，见距骨处于解剖复位状态。乃用一枚4cm长螺丝钉斜形向上钻入固定外踝。再钻入一枚螺丝钉固定内踝。然后，被动活动踝关节，试试其伸屈功能如何，若背伸动作只能达90°左右，与健侧对比稍受限，可将外踝的螺丝钉拧松一点，在极度背伸情况下，将外踝螺丝钉拧紧，再试试踝关节伸屈运动情况。为稳妥起见，再在X线电视屏幕上透视一次或再照一次踝关节正位X线片。若止血带超过1小时,此时可放松15分钟再上止血带，直至距骨完全复位为止，然后冲洗切口，分层缝合,外包U形石膏托,加强固定,手术即告结束。