医案整理
基本信息
- 患者姓名：黄X
- 性别：女
- 年龄：18岁
- 婚姻状况：已婚
- 就诊日期：2009年8月7日
- 籍贯：湖南永顺县石堤镇牌楼村
主诉
停经2月，恶心呕吐反复1周。
现病史
- 患者平素月经正常。
- 近2个月来，月经未再来潮。
- 近一周来发生厌食，嗜酸，时有恶心呕吐，口中泛酸。
- 倦怠多卧。
- 无头身痛。
- 无畏寒发热。
- 无自汗盗汗。
- 夜眠欠佳。
- 大小便尚正常。
既往史
- 既往体健。
- 无特殊病史可询。
月经史
月经正常。
体格检查
- 体温：37℃
- 脉搏：94次/分钟
- 血压：110/70mmHg
体格检查结果
- 发育营养可，神志清晰，活动自如。
- 皮肤巩膜无黄染，周身浅表淋巴结不肿大。
- 头、颈、嵴柱、四肢无畸形。
- 乳腺乳头颜色较深。
- 心肺听诊，无异常发现。
- 腹平坦，柔软无压痛，肝脾未扪及。
- 双肾区无压痛，无叩击痛。
舌脉
- 舌质澹红，苔薄白，少津。
- 脉滑数。
辅助检查
- 镇人民医院化验：妊娠乳胶试验阳性。
诊断
- 中医诊断：害喜（脾虚胃弱）。
- 西医诊断：早妊并妊娠反应。