医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：27岁
- 初诊日期：2005年12月29日
主诉与病史
- 主诉：颜面两颧部大片蝶形红斑1年余。
- 病史：近1年来，颜面两颧部大片蝶形红斑，鼻梁部已有褐斑。病初曾见齿衄，持续48天，晨起口干。当地医院检查结果显示ANA阳性、SSA/SSB弱阳性，诊断为系统性红斑狼疮，采用急速治疗1年，未见明显改善。
体征与舌脉
- 体征：颜面两颧部大片蝶形红斑仍存，鼻梁部褐斑清晰可见，齿衄时有，口干不欲多饮。
- 舌脉：舌质暗红、苔黄，脉细滑。
中医诊断与辨证
- 中医诊断：蝴蝶斑。
- 辨证：热毒血瘀，肝肾阴伤。