医案整理
基本信息
- 患者姓名:李某
- 性别:男
- 年龄:27岁
- 初诊日期:2005年12月29日
主诉与病史
- 主诉:颜面两颧部大片蝶形红斑1年余。
- 病史:近1年来,颜面两颧部大片蝶形红斑,鼻梁部已有褐斑。病初曾见齿衄,持续48天,晨起口干。当地医院检查结果显示ANA阳性、SSA/SSB弱阳性,诊断为系统性红斑狼疮,采用急速治疗1年,未见明显改善。
体征与舌脉
- 体征:颜面两颧部大片蝶形红斑仍存,鼻梁部褐斑清晰可见,齿衄时有,口干不欲多饮。
- 舌脉:舌质暗红、苔黄,脉细滑。
中医诊断与辨证
- 中医诊断:蝴蝶斑。
- 辨证:热毒血瘀,肝肾阴伤。