医案整理

基本信息

  • 患者姓名:李某
  • 性别:男
  • 年龄:27岁
  • 初诊日期:2005年12月29日

主诉与病史

  • 主诉:颜面两颧部大片蝶形红斑1年余。
  • 病史:近1年来,颜面两颧部大片蝶形红斑,鼻梁部已有褐斑。病初曾见齿衄,持续48天,晨起口干。当地医院检查结果显示ANA阳性、SSA/SSB弱阳性,诊断为系统性红斑狼疮,采用急速治疗1年,未见明显改善。

体征与舌脉

  • 体征:颜面两颧部大片蝶形红斑仍存,鼻梁部褐斑清晰可见,齿衄时有,口干不欲多饮。
  • 舌脉:舌质暗红、苔黄,脉细滑。

中医诊断与辨证

  • 中医诊断:蝴蝶斑。
  • 辨证:热毒血瘀,肝肾阴伤。

治疗方案

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