医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：16岁
- 职业：学生
- 初诊日期：1996年9月12日
主诉与病史
- 主诉：低热、心悸、胸闷1周。
- 病史：患者于2周前发烧39.6℃，咽痛，全身酸痛不适，有轻微咽痒咳嗽，在门诊诊断为“上呼吸道感染”，经注射卡那霉素和服中药治疗，3天后体温降至37.5℃。此后感觉心悸胸闷，心律不齐，查心电图示室性早搏、二联律，经用青霉素和氢化可的松治疗5天，未见好转而入院。
症状与体征
- 现症：心悸、胸闷气短、口苦咽干、心烦少寐、饮食欠佳、大便干结、小便赤涩热痛。
- 舌象：舌红，少苔。
- 脉象：脉动数而促。
- 检查：
- 体温：37.2℃
- 血压：16.9/10.4kPa
- 心率：123次/分
- 心尖区：Ⅱ级收缩期杂音，第一心音有明显低钝，心律不齐，呈二联律
- 肺部：无异常
- 心电图：窦性心动过速、低电压、多发性室性早搏呈二联律、不完全性右束支传导阻滞、心肌劳损
- 实验室检查：
- 白细胞：8.5×10⁹/L
- 嗜中性：0.62
- 血清谷草转氨酸：48U
- 肌酸磷酸激酶：72U
西医诊断
- 病毒性心肌炎
中医诊断
- 阴虚火旺型心悸