骨折脱位踝挫伤医案
患者信息
- 姓名：陈某某
- 性别：男
- 年龄：28岁
- 职业：运动员
- 初诊日期：1971年1月10日
病史
患者踢足球时被踩伤右踝部，造成外翻畸形，当即不能站立行走，剧烈疼痛，局部肿胀，脚趾麻木。经医院骨科及X线检查诊断为右外踝骨折合并踝关节脱位。经治疗10余天，病情不见好转而来我处求治。
检查
- 面色：潮红
- 身热：小便短赤
- 夜寐不安：脉浮数而有力
- 右下肢：不能着地
- 踝部至趾端：广泛肿胀，皮肤灼热，皮下青紫瘀斑，皮上有数粒水疱
- 踝关节功能：活动障碍，被动活动时疼痛加剧，外踝部呈凸突畸形，有骨擦音，折端倾斜。舟骨向外凸突移位，但无折伤征象。踝关节脱位伤基本已达到复位
诊断
右外踝斜形骨折合并踝关节脱位伴软组织严重损伤
处理
手法治疗
- 复位
- 步骤1：患者仰卧位，由助手站于患肢外侧，双手环握患肢小腿中部，进行持续牵拉。医者一手托住患肢足跟，一手握住跖部，与助手作相对牵拉。而后医者用托住足跟之手的拇指按压向外突出的舟骨，同时，握住跖部之手作背屈摇转。使舟骨复位。
- 步骤2：随后医者用托住足跟之手的拇、食指置于外踝骨折端，进行按压，待其凸突复正后，拇指仍固定外踝骨折端，勿松动。当医者一手按压骨折端凸突时，另一手须握住跖部作踝关节摇转（从踝关节背伸开始，而后逐渐再将踝关节向背屈)，然后背屈扶正。当呈现骨折断端相互平复对正时，即可结束手法整复。
- 软组织修复
- 步骤1：骨折复位2周后，施用正骨手法的理筋（揉捏、牵摇、牵拉等法)，隔日1次。4周后，每日1次，直至恢复为止。
- 夹缚固定
- 步骤1：取4块小夹板，配上纸压垫及3条小号布带，分上、中、下三部捆扎夹板，另外在夹板的下部须加1条绷带捆扎2圈。捆扎完后，患者取仰卧位，患肢置于伸膝位，膝关节腘窝部下垫沙袋，小腿下垫托板1块（上迄股骨髁部下至足跟部)，然后在小腿至踝部两旁的外侧放置沙袋，内侧放置砖块，用以维持肢位。5周后除去固定。
药物治疗
- 复位后2周内
- 外涂：消炎理湿散（方见锁骨骨折）
- 外敷：消毒散（方见胫腓骨双骨折)
- 内服：退肿活血汤（方见锁骨骨折）
- 2周后
- 外敷：消肿散（方见锁骨骨折）与续筋散（方见锁骨骨折)，隔日交替应用（保持每日外敷1种）
- 5周后
- 外敷：续筋散
- 外擦：折骨水（方见肱骨外科颈骨折）
- 内服：生血补髓汤（方见锁骨骨折）
- 7周后
- 外敷：续筋散
- 外擦：伤筋药水（方见锁骨骨折）和用化瘀舒筋洗剂（方见锁骨骨折）
- 8周后
- 外擦：伤筋药水
- 外擦：续筋通络洗剂（方见肱骨大结节骨折），至损伤恢复为止
练功治疗
- 复位1周后
- 动作：做脚趾关节屈伸活动
- 第3周
- 动作：做屈伸踝关节，屈伸膝关节
- 第4~5周
- 动作：除继续做第3周的动作外，加做仰卧抬腿
- 第6周
- 动作：做屈伸膝关节，仰卧抬腿，足踩滚木，扶椅练走
- 第7周
- 动作：做足踩滚木，下蹲起立
- 第7周后
- 动作：做足踩滚木，足部屈压，直至功能恢复为止
诠解
- 内、外踝骨折：统称踝部骨折。内踝即胫骨下端的骨突，外踝即腓骨下端的突出部分。由于内、外踝骨折常合并程度不同的踝关节脱位，因此在诊断时必须十分注意，不可忽视，即使遗留极轻度的骨折移位，也将会妨碍关节的功能，或形成创伤性关节炎。
- 治疗原则：患者伤后10天来我处就医，首先通过正骨手法对骨折进行复位，并注重结合踝关节整筋。复位后在施行骨折固定的前提下，随即结合药物、练功等加以施治。在骨折对位趋于稳定时期，也就是骨折愈合已达过半的程度时，就要分别用正骨手法对踝部软组织损伤作修复治疗。
- 注意事项：踝部骨折常合并踝关节脱位，整复时必须注意，如果整复不良，易后遗关节活动障碍。本病例初诊时外踝骨折仍处在移位畸形及舟骨向外分离移位。由于在较长的时间内未能使骨折得到满意的复位，加上骨折局部严重血肿，对复位及固定带来一定困难。但复位的好坏又直接关系到踝关节功能恢复之预后，故应尽可能争取时间，力争做到内踝骨折两端对位与愈合满意。
- 固定时间：腓骨下端骨折合并踝关节脱位，常易因关节结构松弛，固定不好而致骨折畸形愈合。因此,复位后要经常复查固定与骨位情况。本例做到复位后2周内,每日检查1次，2周后隔日1次，直至骨折达到临床愈合。复查固定与骨位，可检查纸压垫和夹板是否按要求的位置放置，布带的松紧度是否合适，其骨折有无移位等。如骨折移位明显,必须重行手法整复。另外,要注重夹板内层的纸压垫对外踝骨折固定。
- 功能恢复：外踝骨折外固定时间的掌握,一般是在骨折达到临床愈合时解除(外踝骨折达到临床愈合的时间，通常为4~6周)。也应根据骨折具体情况及其本身骨痂生长的快慢来决定。本例外踝斜形骨折仅在5周后就提前去掉夹板固定，此时骨折尚未达到临床愈合，但临床观察证明，对后来骨折达到临床愈合无不良影响。