医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：4岁
- 初诊日期：2004年7月12日
主诉
发热、出疹1天。
现病史
患儿昨起高热无汗，自诉咽痛不适，无恶寒、身痛等不适，无咳嗽流涕，昨日夜间全身出现猩红色皮疹，为求进一步诊疗入院，起病以来食欲减少，大便稍干，小便黄短。
体格检查
- 体温：38.9℃
- 脉搏：140次/分
- 呼吸：23次/分
- 体重：16kg
- 发育营养：可
- 神清合作：是
- 精神：欠佳
- 急性热容：是
- 左侧颈部：可触及一个约鸽蛋大小的淋巴结，有轻微触痛
- 颜面：潮红如醉酒貌
- 环口：苍白圈
- 咽：充血，软腭处红疹隐隐
- 双扁桃体：Ⅱ°肿大
- 心率：140次/分
- 双肺：呼吸音清
- 腹：平软，肝脾未及
- 皮肤：猩红色，上布鸡皮样皮疹，贫血性皮肤划痕试验阳性
- 舌质：红，杨梅舌中夹黄腻苔
- 脉：数
辅助检查
- 血常规：白细胞计数10.9×109/L, 中性粒细胞比率70.9%, 淋巴细胞比率16.5%, 血红蛋白117g/L, 血小板计数226×109/L。
欧老查房后意见
- 诊断：温病
- 辨证：毒在气营