月经不调医案
基本信息
- 患者姓名:夏某
- 性别:女
- 年龄:38岁
- 初诊日期:2009年8月22日
主诉
月经推迟伴量少2个月余。
现病史
- 发病时间:2个月前(2009年6月17日)
- 主要症状:
- 月经推迟20天
- 量少,深褐色
- 断续持续3天干净,无血块,夹杂有黑色絮状物质,无特殊气味
- 腹部坠痛不适
- 腰骶部酸胀
- 乏力
- 四肢指尖发冷
- 偶有失眠
- 精神状态:精神一般
- 饮食情况:纳差欠佳
- 其他症状:形寒肢冷,二便尚调
既往史
- 月经初潮:12岁
- 经期:5~6天
- 周期:29天
- 疾病史:
- 子宫肌瘤病史4年
- 宫颈囊肿病史1年
- 手术史:2个月前行人工流产术
- 过敏史:无药物过敏史
- 传染病史:否认肝炎、结核等传染病史
体格检查
- 血压:118/85mmHg
- 心率:72次/分
- 心肺检查:双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音
- 腹部检查:腹软,全腹无压痛及反跳痛
- 妇科检查:无明显特殊
- 舌象:舌澹
- 苔象:苔少
- 脉象:脉细弱
辅助检查
- 子宫及附件彩超:子宫肌瘤(分别为2.2cm×0.6cm、0.57cm×1.0cm),宫颈囊肿
- 白带常规:无明显特殊
诊断
- 中医诊断:月经不调(气血两虚)