医案整理

基本信息

• 患者姓名：严某
• 年龄：25岁
• 就诊日期：2003.1.29

主诉

药流之后未避孕2年未孕。

现病史

• 月经情况：平时月经延后半月，经量正常，经色红，无血块，偶有痛经，经前乳房胀痛，腰、腹胀。
• 白带情况：白带色黄，有异味。
• 末次月经：1月12日来潮。
• 辅助检查：
  • 输卵管碘油造影提示：鞍形子宫、两侧输卵管伞端及伞周不全粘连性病变，通而不畅。
  • AsAb(-)、EMAb(-)、TORCH(-)
  • B超显示：子宫三径之和1.7cm。

舌脉象

• 舌象：澹红
• 苔象：薄白
• 脉象：细

妇科检查

• 外阴：(-)
• 阴道：通畅，宫颈光滑
• 宫体：前位，偏小，活动，质中，压痛(+)，左侧附件压痛(+)，右侧附件(-)

西医诊断

1. 继发不孕
2. 鞍形子宫
3. 两侧输卵管伞端及伞周不全粘连
4. 子宫偏小
5. 月经稀发

中医诊断

• 辨证：活血化瘀，清理湿热
• 方剂：三七红藤汤（经验方）
  • 三七4克
  • 红藤30克
  • 莪术12克
  • 三棱12克
  • 皂角刺15克
  • 制乳香5克
  • 制没药5克
  • 水蛭10克
  • 蒲公英20克
  • 败酱草20克
  • 丹参15克
  • 石见穿30克
  • 路路通12克
  • 加减，45剂

辅助治疗

• 大黄䗪虫丸：每次3克，每日3次吞服
• 活血化瘀灌肠液：丹参30克、制乳没各10克、三棱15克、莪术15克、海藻15克、桃仁10克、红藤30克，水煎成100毫升，每次50ml，每日1次，保留灌肠
• 理疗：每日2小时，连续10次（使用吉林省延边火炬高新技术开发中心生产的ZPZ-5型智能式女子不孕症与盆腔炎治疗仪）

随访

• 2003.2.6：E2、PRL、T基本正常，P3.0nmol/L（黄体期正常值10.62~81.28）
• 2003.2.23：末次月经来潮，妊娠试验(-)，使用黄体酮每日20毫克肌肉注射，连续3天
• 2003.4.10：妊娠试验(+)，舌澹红，苔薄白，脉细。治法：温补肾阳，安胎。方剂：温肾安胎汤（经验方）
  • 鹿角片10克
  • 菟丝子12克
  • 续断12克
  • 杜仲12克
  • 桑寄生15克
  • 淮山药15克
  • 淫羊藿12克
  • 巴戟天12克
  • 仙鹤草15克
  • 莲蓬10克
  • 苎麻根12克
  • 4剂
• 2003.4.15：测血HCG 3501MIU/ml，大便结，下腹疼痛。舌澹红，苔薄白，脉细。中药守上方加生白术20克，10剂

按语

• 2003.4.1：末次经期2月23日来潮，妊娠试验(-)，使用黄体酮每日20毫克肌肉注射，连续3天。
• 2003.4.10：妊娠试验(+)，舌澹红，苔薄白，脉细。治法：温补肾阳，安胎。方剂：温肾安胎汤（经验方）。