医案整理

基本信息

• 患者性别：女性
• 患者年龄：30岁
• 初诊日期：2001年2月26日

主诉

结婚6年，婚后药物避孕2个月。1995年11月怀孕50天因难免流产行清宫术后，至今未孕。1996年因肺部感染久治不愈，而行OT试验示阳性，经半年抗结核治疗，“肺部感染”痊愈，但月经周期延迟，约40~90天行经1次。无盆腔炎、淋病及其他性传播性疾病病史。2000年3月于外院诊断为“多囊卵巢综合征”，自测基础体温为单相，服用达英、诺坤复半年，无明显效果。

月经史

• 月经周期：124090天
• 末次月经：2001年2月18日
• 痛经：（卅），服用止痛药后可缓解
• 经血量：中等
• 血块：（+）
• 经血色：鲜红

性生活

• 频率：每周1次

体格检查

• 乳房：发育正常，无小叶增生，无泌乳，体毛分布均匀
• 妇科检查：
  • 外阴：已婚式
  • 阴道：畅，分泌物量中，色澹黄
  • 宫颈：中糜，无举痛，有接触性出血
  • 宫体：前位，质中，活动，无压痛
  • 双侧附件：均未触及明显异常

辅助检查

• B超：子宫形态饱满，边界欠清；双侧卵巢未见异常
• 输卵管碘油造影：双侧输卵管通畅
• 月经期子宫内膜活检：子宫内膜腺囊型增生过长
• 血性激素：
  • 促卵泡生成素：10.75 mIU/ml
  • 促黄体生成素：5.23 mIU/ml
  • 孕酮：0.18 ng/ml
  • 睾酮：0.275 ng/ml（偏高）
  • 垂体泌乳素：366.6 ng/ml
  • 抗子宫内膜抗体：阳性
  • 抗精子抗体：阳性

诊断

• 继发不孕
• 多囊卵巢综合征

丈夫情况

• 精液常规：少精子、弱精子、畸形精子症
• 血性激素：除睾酮偏低外，余均正常
• 左侧精索静脉曲张手术治疗：2000年7月
• 术后精液常规：精子计数54×10/L，活动力一般，活动率40%

治疗方案