高龄老人胃脘不适或胃痛医案

患者信息

• 姓名：徐某
• 性别：男
• 年龄：89岁
• 初诊日期：2006年2月10日

主诉

胃脘不适半月余，有时疼痛。

既往病史

• 高血压病
• 冠心病（无症状心肌缺血）
• 高脂血症
• 慢性肾功能不全
• 前列腺肥大
• 脑供血不足

初诊症状

• 胃脘不适
• 时有疼痛
• 纳差
• 矢气频频
• 大便溏泄，日3~4次，有时大便失禁
• 口干咽燥
• 双下肢水肿
• 轻微腰痛
• 睡眠尚可

初诊检查

• 舌象：澹红，体胖
• 舌苔：薄
• 脉象：弦滑

初诊诊断

• 胃脘痛（胃肠炎？）
• 证型：脾胃虚弱证

初诊治疗

• 治法：健脾和胃，兼补肾固涩
• 方药：
  • 南沙参15g
  • 木香5g
  • 半夏曲15g
  • 炒白术15g
  • 厚朴花5g
  • 焦麦芽15g
  • 砂仁（后下）5g
  • 橘红10g
  • 金莲花15g
  • 枳壳10g
  • 益智仁15g
  • 枸杞15g
• 用法：7剂，水煎服，日1剂

二诊症状

• 胃脘不适明显好转
• 胃痛不甚
• 纳可
• 大便日2~3次，不成形
• 肠鸣
• 轻微腹胀
• 夜尿2~3次
• 舌象：澹红
• 舌苔：白腻
• 脉象：沉细

二诊治疗

• 治法：健脾化湿，补肾固摄
• 方药：
  • 炒苍术10g
  • 炒白术10g
  • 炒薏苡仁15g
  • 制香附10g
  • 肉苁蓉5g
  • 补骨脂10g
  • 猪苓20g
  • 苏梗10g
  • 益智仁10g
  • 干姜炭5g
  • 熟地20g
  • 枸杞10g
• 用法：7剂，水煎服，日1剂

三诊症状

• 胃脘不适消失
• 大便成形，日1~2行
• 排便不畅

三诊治疗

• 治法：健脾为主，适当加入通便药
• 方药：在二诊方药基础上调整
• 用法：连服20余剂，诸症缓解，继以健脾补肾之剂调养收工

按语

高龄老人，久病缠身，正气虚衰，五脏俱损。而脾胃虚弱，中焦失调，升降紊乱是老年人的常见病机，可见嗳气纳呆、腹胀腹痛、便秘或腹泻，甚至便秘与腹泻交替出现。治疗总以健脾和胃、理气助运为要，用药既不可过于通，亦不可过于止，以防矫枉过正。