急性胰腺炎医案

基本信息

• 患者姓名：王某
• 性别：女
• 年龄：36岁
• 主诉：间断性上腹痛2个月，加重1天

初诊情况

1. 主要症状

• 上腹部持续性胀痛，向右肩部放射
• 伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物
• 小便色深，大便可
• 病人神志清，面黄，黄色鲜明，巩膜发黄，面容痛苦，呻吟不已
• 形体偏胖，以手护腹，俯身前屈
• 舌红苔黄

2. 体征

• 诊其腹部稍膨隆，柔软
• 上腹部压痛，无反跳痛
• 语声低微，呼吸急促
• 脉滑

3. 辅助检查

• B超示：肝内多发胆固醇性结晶，胆囊体积增大、胆囊颈部结石；胆管扩张，胆管中下段有小结石；胰腺体积增大、饱满，胰周未见明显渗出，胰管轻度扩张
• 血淀粉酶：1258U/L
• 尿淀粉酶：9414U/L

4. 诊断

• 急性水肿型胰腺炎

5. 病因分析

• 患者平素恣食肥甘厚味，脾胃素有湿热
• 湿热之邪，影响气机升降，气滞湿阻，腐浊之气酿生毒热
• 毒热内迫营血，逆陷腠理而发病
• 腹痛剧烈持续
• 结石嵌顿壶腹引起胆胰管开口梗阻，胰液不能外溢而内蓄
• 胆府疏泄失常，胆汁不循常道而外溢，可见黄疸
• 舌脉表现符合脾胃湿热型

6. 治疗方案

• 治疗以清热散结，通腑止痛为主
• 急性胆囊炎、胆道结石应手术治疗
• 方拟清胰汤I号加减

7. 处方

• 柴胡10g
• 黄芩10g
• 白芍10g
• 木香10g
• 丹参30g
• 胡黄连10g
• 延胡索10g
• 大黄15g（后下）
• 芒硝6g（冲）

8. 治疗措施

• 每日一剂，水煎服
• 禁食水、补液及消炎治疗
• 药物抑制胰酶分泌
• 急诊行胆囊切除术、胆总管切开取石、T管引流术

复诊情况

1. 治疗后症状变化

• 手术后继续使用前方，每日一剂，水煎服
• 予针灸辅助治疗
• 继续补液及消炎治疗
• 药物抑制胰酶分泌等措施
• 患者腹痛程度减轻，黄疸消退，症状趋平稳
• 继续使用前方
• 尿淀粉酶正常
• 愈

按语

• 脾心痛是指胰腺本气自病所引起的经络不畅，或津血内亏的一种常见急症
• 《类经》中论述“...其痛必甚，有如锥刺者，是为脾心痛也...”，形象描述了急性胰腺炎疼痛的性质，疼痛剧烈，痛如锥刺
• 本病发病原因多为胆胰病变，饮食、情志、蛔虫等引起
• 中医治疗本病灵活辨证，分为少阳阳明合证、阳明腑实证和结胸里实证
• 吴咸中在《腹部外科实践》中指出，本病治疗上除全身支持治疗外，重用通里攻下，这样不仅消除腹胀，更可减少细菌及内毒素移位，防止胰腺及胰周坏死组织感染，可使病人不经过进展期直接由初期进入恢复期，而缩短了病程，减少并发症发生率和病死率
• 方中柴胡、木香、白芍调气疏肝、缓急止痛；延胡索理气活血；黄芩、胡黄连清肝胃之热；大黄、芒硝通里攻下；丹参活血化瘀
• 本方特色在重用大黄、芒硝通里攻下